Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Сведения об оказании медицинской помощи по ОМС и ДМС в центре имени Бакулева». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее —Основы)каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Медицинская помощь, предоставляемая бесплатно.
Перечень заболеваний и состояний, при которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно, устанавливаются федеральной программой государственных гарантий. На основании программы государственных гарантий каждым субъектом Российской Федерации принимается территориальная программа государственных гарантий, которая не должна противоречить федеральной.
Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни эндокринной системы;расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы;болезни крови, кроветворных органов;отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;болезни глаза и его придаточного аппарата;болезни уха и сосцевидного отростка;болезни системы кровообращения;болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения;болезни мочеполовой системы;болезни кожи и подкожной клетчатки;болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;врожденные аномалии (пороки развития);деформации и хромосомные нарушения;беременность, роды, послеродовой период и аборты;отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;психические расстройства и расстройства поведения;симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи НЕ подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) Оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
При этом необходимо отметить, чтов условиях стационара бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами в рамках перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также медицинскими изделиями в рамках перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, осуществляется ВСЕГДА бесплатно.
2) Назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, —в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости назначение и применение препаратов не из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов также осуществляется, но по жизненным показаниям, то есть по решению врачебной комиссии.
3) Размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов —по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
4) Создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста —при наличии медицинских показаний.
5) Транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований —при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту.
Правила пребывания пациента в стационаре
При стационарном лечении пациент может пользоваться личным бельем, одеждой и сменной обувью, принимать посетителей в установленные часы вспециально отведенном месте, за исключением периода карантина, и если это не противоречит санитарно-эпидемиологическому режиму.
Посещение пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, допускается при условии наличия сменной обуви, халата и пропуска, оформленного лечащим (дежурным) врачом. Ассортимент продуктовых передач должен соответствовать назначенной диете.
При лечении (обследовании) в условиях стационара пациент обязан: соблюдать санитарно-гигиенические нормы пользования бытовыми коммуникациями (холодильник, душ, санузел); соблюдать лечебно-охранительный режим, в том числе предписанный лечащим врачом; своевременно ставить в известность дежурный медицинский персонал об ухудшении состояния здоровья.
Самовольное оставление пациентом стационара расценивается как отказ от медицинской помощи с соответствующими последствиями, за которые учреждение ответственности не несет.
Выписка пациентов производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением стационара.
Центр оказывает гражданам бесплатную медицинскую помощь следующего вида:
- Первичная специализированная медико-санитарная помощь – плановый амбулаторный прием врачей-специалистов.
- Специализированная медицинская помощь – диагностика и лечение заболеваний, требующих специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинская реабилитация. Оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
- Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – часть специализированной помощи, которая оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, представленным в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
-
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
-
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
-
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
-
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
Инструкция о порядке записи пациентов на операции для оказания СМП
В настоящий момент установлен новый порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (приказ Минздрава России №1363н от 23.12.2020 г.).
Направление пациента в федеральную медицинскую организацию ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для оказания специализированной медицинской помощи (СМП) осуществляется лечащим врачом медицинской организации (направляющая медицинская организация), в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Лечащий врач при направлении пациента в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России для оказания специализированной медицинской помощи (СМП) определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.
Как попасть в федеральную клинику
Согласно новому порядку, направление в федеральное учреждение выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. При этом выбор организации тоже осуществляется по направлению врача. Врач сам (через информационную систему или на бумажном носителе) формирует комплект документов: направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Новый порядок предусматривает и возможность обращения пациента в федеральную медицинскую организацию напрямую. Пациент при наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, может самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи.
Памятка по получению направления 057-у
Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».
В каком случае необходимо направление по форме 057-у
Оригинал направления необходим для госпитализации на любое отделение НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Предъявлять его нужно при каждой госпитализации, вне зависимости от их количества и вида получаемого стационарного лечения.
Кто выдает направление по форме 057-у
- Врач любой специальности, работающий в медицинском учреждении по месту жительства пациента.
- Комитет по здравоохранению или Министерство здравоохранения того региона, где проживает пациент.
Может ли выдать направление врач, работающий в коммерческой клинике
- Нет, только врач государственного медицинского учреждения.
Какой срок действия у направления
- Согласно письму Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2019 №17-8/3065416-31880, подписанного заместителем директора Департамента Л.Е. Беляевой, срок действия учетной формы №057-у не урегулирован действующими нормативными актами.
При госпитализации в НМИЦ онкологии им. Петрова принимаются направления, датированные любым числом текущего года.
Когда нужно направление
Действительно, чтобы бесплатно пройти обследование или сделать плановую операцию в стационаре по полису ОМС, надо обязательно иметь направление — без него в клинику не возьмут. Называется этот документ «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.
Это направление дает право на:
-
плановую госпитализацию;
-
проведение диагностических обследований;
-
получение реабилитации;
-
консультации узких специалистов клиники.
Показания и условия для госпитализации
По полису ОМС бесплатно можно лечь в больницу в таких случаях:
- хронические заболевания, когда пациенту нужно лечение на регулярной основе;
- необходимость изоляции;
- болезни, которые не поддаются домашнему лечению, например, язва желудка, холецистит, бронхит, пневмония;
- состояние, требующее постоянного врачебного наблюдения, например, инсульт, инфаркт, рак;
- необходимость прохождения комплексного обследования.
Плановая госпитализация в больницу по системе ОМС
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очереди после полного догоспитального обследования, которое пациент должен проходить в клинике по месту прикрепления.
В диагностику включены такие процедуры:
- общий анализ крови, мочи;
- кал на яйца глистов;
- кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В;
- биохимический анализ;
- определение группы крови и резус-фактора;
- флюорография;
- электрокардиограмма.
Как лечь в больницу бесплатно в плановом порядке?
Первая принципиальная установка — бесплатная госпитализация в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) предполагает определенные, жестко зафиксированные государством порядки оказания медицинской помощи и стандартизованные объемы оказываемых услуг.
Чтобы лечь в больницу бесплатно, необходимо первоначально обратиться в поликлинику по месту постоянного жительства или регистрации, к которой вы прикреплены, и взять направление в поликлинику больницы, в которую вы намерены лечь. С этого момента начинаются первые проблемы: далеко не всегда фактическое место жительства совпадает с местом постоянной регистрации, по которому выписан полис ОМС.
Далеко не всегда для выписки направления на госпитализацию достаточно одного визита — чаще это будет 2-3-5 посещений различных специалистов, пока направление на госпитализацию не будет у Вас на руках. Это требует свободного времени и терпения.
Второе препятствие на пути бесплатной госпитализации состоит в том, что вас положат не в любую больницу по Вашему выбору, а лишь в те окружные стационары, к которым в рамках территориального «куста» раскреплена поликлиника. Чтобы попасть в ту больницу, где вы считаете, что работают лучшие или наиболее подходящие для вас специалисты, надо будет набраться терпения, обивая пороги поликлиники.
Как это выглядит на практике: после прохождения развернутого обследования и консультаций нескольких специалистов в поликлинике по месту жительства, вы, прихватив с собой паспорт, полис обязательно медицинского страхования, направление на госпитализацию из поликлиники, выписку со всеми сданными анализами и проведенными исследованиями, отправляетесь в поликлинику своей больницы. Тут врач поликлиники опять принимает решение, а показана ли вам госпитализация вообще, или надо направить вас в дневной стационар, или пройти еще обследование и курс амбулаторного лечения. Может быть, вы просто зря беспокоитесь, и сможете вылечиться таблетками вместо операции?
Купить полис ДМС (добровольного медицинского страхования) и попытаться получить все необходимые услуги по полису?
Самый легкий и очевидный способ переложить ответственность за свое здоровье на страховую компанию, которая получив страховую премию должна ответить за результат. Однако, на практике эта схема не работает. В нашей стране ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного социального пакета при трудоустройстве.
ДМС предполагает, что каждый шаг нужно согласовывать со страховым агентом — страховой компанией. У непосредственного исполнителя — городской больницы или частного стационара оказываются связаны руки. И, если добиться результата лечения по обычным поликлиническим заболеваниям и получить простые услуги — визит к стоматологу, урологу, ЛОР-врачу — вполне реально. То в случае лечения тяжелого пациента ДМС не работает.
Многие виды обследований и видов лечения, как правило, не входят в программу ДМС. В первую очередь, это хирургия, травма, онкология. Не работает — в лучшем случае страховые компании вызывают платную скорую помощь, которая доставляет пациента в государственную больницу и отказывается платить за него деньги.
Лечение переваливается на полис ОМС. Большинство «потенциальных» пациентов таких нюансов не знает. Ведь страховой компании элементарно не выгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Поэтому о существующих за рубежом страховках, когда даже заплатив за нее 5–6 тыс. долл.за год, вы имеете страховое покрытие до 1-2-3 млн. долл., можно только мечтать.
Во всех вышеперечисленных ситуациях, на первый взгляд, нет никаких сложностей. Единственное, что требуется, это настойчивость, терпение, воля к лечению, и достаточная сумма денег для сдачи анализов и обследований. Надеемся, что вы сможете преодолеть все преграды. Однако, жизнь неумолимо вносит свои правки — очень многим не хватает на это сил и здоровья.
Преимущества частной медицины
На сегодняшний день выбор медицинского учреждения, выбор лечащего врача и — бывает порой сложной, неоднозначной задачей. Особенно эта проблема — сложна и непонятна для Москвы, где существует огромное количество государственных и частных клиник, предлагающих населению всесторонние медицинский услуги.
На наш взгляд, при всей схожести и работе в одних и тех же условиях, между государственной и частной клиниками есть существенные различия:
Высокий профессиональный уровень специалистов. Большинство врачей из государственных клиник, которые имеют опыт работы более 10–15 лет, работают по совместительству в частных клиниках, где им обеспечена высокая, легальная зарплата. В конечном итоге, после 20–25 лет практики, когда врач уже повидал все, ему хочется чуть-чуть больше покоя, но он уже обладает большим и человеческим и профессиональным опытом, и тогда он полностью переходит на работу в частные клиники. Кстати, аналогичным образом построена профессиональная карьера врачей и в Великобритании, и в странах Западной Европы.
Качественный ремонт, добротная мягкая мебель лишь на первый взгляд не имеет отношения к лечебному процессу. Те, кто не раз были вынуждены стоя дожидаться своей очереди в серых, облупленных коридорах бесплатных поликлиник, поймут о чем речь.
Организация комфортных условий по приемлемым ценам. В нашей клинике вы не платите за антураж! Все должно быть в первую очередь качественно и добротно. Главное для нас это комфортное пребывание в палатах гостиничного типа со всеми удобствами для пациентов, где есть все необходимые атрибуты — халат, тапочки, предметы личной гигиены и т. д. Вам не придется думать, что взять с собой в стационар! Так пребывание в палате с ресторанным питанием, которое подбирается индивидуально врачом стоит 5000 руб в сутки.
К нарушению прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся:
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
- Требование для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, имеющий срок действия до 31.12.2010 или выданный до 01.05.2011, на полис обязательного медицинского страхования единого образца.
- Отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
- Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса обязательного медицинского страхования.
- Взимание платы с пациента (в рамках добровольного медицинского страхования в период получения медицинской помощи или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования.
- Необходимость приобретения пациентом лекарственных средств, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств; включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача.
- Ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
- Ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Несоблюдение условий предоставления медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
- Нарушение медицинской этики и деонтологии работниками медицинской организации.
- Неудовлетворительное качество оказанной бесплатной медицинской помощи.
- Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации.
- Неправомерное распространение персональных данных.